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意外导致受伤住院温州益康保可以理赔吗?

【资料图】

答：不论因为意外事故还是疾病产生住院自费医疗费用，符合“温州益康保2023版”责任约定，且经过了温州医保报销，均可申请责任一“住院和特病门诊费用保障”理赔。(免责情况除外)

责任一理赔申请分为以下5个步骤 ↓

第1步、自查是否符合理赔申请条件

申请理赔的参保人需要符合以下条件~

1.参加温州市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险;

2.在国内医保定点医疗机构就医;

3.符合责任一保障内容范围：

(1)符合基本医保、大病保险保障范围且经各类医保基金报销后的个人负担费用。

(2)清单目录内自费药品、诊疗、材料费用范围(如下)。

2023年“浙里惠民保·温州益康保”自费清单

注：后续清单将根据医保政策做动态调整。

4.年度累计达1.3万元起付线，市外就医的合规费用按60%纳入起付线累计。

第2步、全省医疗定点“一站式”结算

如果你符合上面的申请条件，在浙江省内医保定点医疗机构就医，出院刷医保卡结算费用的时候，”温州益康保”会通过医保系统“一站式”直接报销结算，不用再线下提交申请啦!

注：医保定点医疗机构应当符合基本医疗保险政策有关规定(不含药店)。

第3步、准备线下理赔申请的材料

如果已经“一站式”结算，就不用准备材料了。但如果你在省外就医或者因为其他原因没办法“一站式”结算，就需要到线下提交理赔申请材料。

那么你要准备什么材料呢?

1.被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

2.住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等)

3.医疗费用发票

4.医疗费用清单

5.医保结算单

6.交通事故认定书、法院判决书、调节协议书、等公检法部门出具的证明(涉及第三者责任时需提供)。

注意事项

1.如参保人不幸离世，家属申请理赔金时，需在材料中主动提供死亡证明。

2.若参保人的银行卡注销或无法使用，理赔款需汇入家属的银行账户时，则需要填写授权委托书与亲属关系声明，否则没办法进行下一步理赔报销流程。

3.若非参保人本人前往线下窗口提交材料，代办人需同时提供身份证原件。

【公众号对话框分别输入“委托书”与“亲属关系”即可获得】

材料填写样式如下：

第4步、提交材料到各地线下指定窗口

提交材料时要注意一点：需要到本人基本医保参保地的线下窗口提交。比如你在乐清市参加基本医保，材料需提交到乐清市指定窗口地址。

各区县线下指定窗口地址如下：

第5步、耐心等待理赔金到账

如果没有材料缺失等情况，只需要耐心等待理赔金到账即可，理赔申请期间请保持通话畅通，有任何问题客服人员都会联系你的哦~

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